年青浦区社区高血压自我管理小组工作实施方案

青爱卫会〔2008〕8号

按照2008年青浦区爱国卫生工作计划的要求，为深化“五个人人”健康市民行动，不断扩大建设健康城区工作受益面，年内我区持续推进和进一步扩展社区居民高血压自我管理工作，积极探索和总结社区居民高血压自我管理工作模式。为确保年度工作顺利开展，制定2008年青浦区社区高血压自我管理小组工作实施方案。

一、目标

建立和完善促进全民健康的社会支持系统，继续推进社区倡导、村（居）委、单位实施、专业机构指导的社区居民高血压自我管理工作，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式。年内，在2007年每个镇、街道开展试点的基础上，2008年基本形成1个运作比较规范的“社区高血压自我管理小组”。同时，结合实际新发展2个以上居民高血压自我管理小组（其中村、居委各1个），进一步扩展参与人群。确定2个市级健康单位先进，建立单位高血压自我管理小组工作模式。

二、实施框架

（一）社区高血压自我管理小组试点

2007年建立的11个社区高血压自我管理试点，年内扩展参与人群，进一步完善工作机制，不断拓展自主活动内容，逐步规范自我管理，积极探索和建立长效管理运转模式。

1、要求

1)    逐步过渡到小组自主活动、自我管理；

2)    活动的内容、形式进一步拓展，有活动效果评估。结合组员的实际需求，充分挖掘资源，调动组员积极性，积极开展文艺、体育等活动项目，丰富活动内容，引导组员互动；

3)    因地制宜，结合实际，结合市民需求，进一步扩大参与人数，扩大受益面；

4)    不断完善和积极探索有效的工作模式，总结群防群控的长效管理机制。

2、组织保障

1)    落实专人负责，建立和完善工作网络；

2)    制定相关的政策支持，把社区高血压自我管理小组工作作为建设健康社区的重点工作内容，制定相关的文件、规定，设立专项经费，保证各项活动正常开展；

3)    制定实施方案或工作计划。各镇、街道结合各自的实际情况，明确相关部门的职责分工，提出工作重点活动的时间节点安排，并确定相关的评价要求；

4)    落实激励措施。因地制宜，通过采取适当的激励举措，吸引市民积极参与互动，促进活动顺利开展。

3、小组活动

1)    关键要发挥组长和志愿者的作用，征询组员意见；

2)    重点根据个人干预计划整合小组活动计划；

3)    按照小组活动计划实施各项活动内容；

4)    以互动形式督导干预活动的开展，如组成同类人小组、结对子等；

5)    落实专人按照规范要求，认真做好活动记录；

6)    组长要善于收集问题和需求，加强与指导医生的联系；

7)    积极培养组内骨干，要酌情承担部分小组工作；

8)    经评估后的小组，活动基本上保证每个月开展1次。

4、技术指导——社区卫生服务中心医生（专业人员）

1)    负责问卷调查的设计及分析，针对问题，商定对策措施；

2)    指导患者制定个人行为干预计划，并指导小组根据个人干预计划整合小组活动计划；

3)    针对共性及个性问题设法给予指导和帮助，充分发挥团队作用；

4)    要善于发现问题，并根据小组的需求，给予指导；要借鉴典型案例的行为改变与血压控制，引导患者学习取经；要做好相关评价与指导。

5、评价

 评价贯穿整个工作始终，关键是过程评价和效果评价。

（1）评价方法：问卷调查、小组讨论、个人访谈、资料检查、观察法、小组活动记录簿。

（2）评价体系

1)    支持性指标（领导、组织、经费）

2)    工作性指标（过程性评价）

3)    效果性指标（近期效果）

（3）过程评价

1)    计划的执行情况；

2)    部门职责分工的落实情况；

3)    参与者的满意程度；

4)    医生专家的指导。

（4）效果评价

1)    高血压患者的知识、态度、行为变化的评价；

2)    指标：参与率、知晓率、规范服药率。

6、总结

1)    按照工作计划做好总结；

2)    总结本辖区高血压自我管理群防群控长效管理的工作模式；

3)    提出建立本辖区高血压自我管理群防群控长效管理的工作机。

（二）新成立的“社区居民高血压自我管理小组”

 本年度，各镇、街道结合各自实际，新发展2个以上居民高血压自我管理小组，其中村、居委各1个。

 1、要求：

参加小组活动人数15-20人，设组长、副组长各1名，根据患者和场所条件人员可适当增加。

1)    互动式：引导居民热情参与、主动发言提问，互动互助；

2)    计划性：活动前事先告知主题，作好准备；活动时形式多样，加强谈心与交流，做好记录；

3)    有评估：商定内容与方式，明确相关部门的职责。

2、组织保障

1)    镇、街道统一部署；

2)    村（居）委具体实施；

3)    加强宣传、培训，对较大活动给予经费支持。

3、资源保障

1)    培训设施；

2)    活动场所；

3)    血压计、体重秤、皮尺等。

4、培训

1)    镇、街道师资队伍的组织、培训；

2)    培训教材和资料的准备；

3)    结合辖区特点，以互动形式传播理念与知识，引导组员根据自身的危险因素制定个人自我管理计划。

5、小组活动

1)    关键要发挥组长、志愿者的作用；

2)    在完成每周1次6个规定课时培训的基础上，自主活动频率、时间自定；

3)    组员根据个人危险因素制定各自行为干预活动计划；

4)    以互动形式督导干预活动的开展，组成同类人小组、结对子等；

5)    指定专人做好小组活动记录，注重资料积累；

6)    组长要加强与指导医生的联系。

6、技术指导

1)    关键要发挥社区医生（专业人员）的作用；

2)    指导患者制定个人行为干预计划指导小组；

3)    根据个人计划整合小组活动计划；

4)    根据小组的需求，给予指导；

5)    要借鉴典型案例的行为改变与血压控制，引导患者学习取经；

6)    做好相关的评价与指导。

7、评价

1)    小组活动开展情况、典型案例；

2)    小组活动记录簿；

3)    参与率、规范服药率、控制率。

(三)健康单位职工高血压自我管理小组

1、要求

1)    有10名以上的高血压患者及医务室，设组长1名；

2)    无医务室，但有固定的医疗单位指导。

2、组织保障

1)    单位有部门和专人分管；

2)    结合生产，能灵活安排，保证一定的活动时间；

3)    宣传、培训及健康促进活动的经费支持；

4)    落实活动场所，并配备血压计、体重秤，皮尺等必备的活动设施。

3、小组活动

1)    关键要发挥组长的作用；

2)    培训活动、活动频率、时间自定；

3)    做好基线调查，根据个人危险因素制定行为干预活动计划，并整合小组计划；

4)    以互动形式督导干预活动的开展，组成同类人小组、结对子等；

5)    指定专人做好小组活动记录，注重资料积累；

6)    组长要加强与指导医生的联系。

4、评价

1)    小组活动开展情况、典型案例；

2)    小组活动记录簿；

3)    知晓率、参与率、规范服药率、控制率。

三、职责分工

1、区卫生局

1)    全面负责辖区的高血压三级管理工作；

2)    负责对疾控中心及社区卫生服务中心负责人员的管理；

3)    指派专人负责区级层面的师资培训；

4)    负责对高血压自我管理工作的相关业务指导。

2、区爱卫办

1)    全面负责辖区内的组织工作；

2)    负责协调部门和社会力量支持；

3)    掌握活动信息和动态；

4)    适时进行督导、总结、推广。

3、镇、街道

1)    将此项工作纳入健康社区建设的工作内容；

2)    负责确定组长人选等；

3)    协调专业机构发挥技术指导作用；

4)    建立相关的督导和激励制度；

5)    动员社会力量和其他单位的支持；

6)    提供适当的活动经费。

4、居（村）委会、单位

1)    指派专人负责此项工作；

2)    负责招募志愿者和参加者；

3)    提供活动必要的场所；

4)    负责联络与信息沟通。

四、进度安排

1、2008年3-4月

（1）拟定实施方案并听取意见；

（2）布置和动员（召开推进会议）；

（3）居委会出公告，发宣传单。

2、2008年4月

（1）确定高血压自我管理小组名单及组长；

（2）招募参与者，接受报名，组成小组；

（3）各小组制定年度工作计划；

（4）开展基线调查；

（5）组织师资培训，对象为参与活动的组长（每组2-3名）。

3、2008年5-12月

（1）各小组开展日常活动；

（2）组织调研、交流活动，加强过程督导；

（3）活动小结和组织评估；

（4）拟定2009年主要活动计划。

五、工作要求

1、统一认识，加强领导。社区居民高血压自我管理小组工作是吸引市民参与互动的有效载体，是今后建设健康城区工作的发展方向，列为年度健康社区先进的重要评价指标。各镇、街道、各单位要引起高度重视，加强组织领导，把建立社区高血压自我管理小组作为建设健康社区的重点工作加以推进。

2、加大投入，形成氛围。各镇、街道要制定相关的政策措施，切实保障落实所需的人、财、物投入到位，加大宣传力度，为社区居民高血压自我管理小组营造良好的氛围。建立和形成有效的激励机制，充分调动各方的工作积极性，尤其要充分调动和利用好骨干和志愿者的作用，引导组员参与互动，逐步形成自我管理的小组活动模式。

3、整合资源，部门配合。各镇、街道爱卫办要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是村（居）委、健康单位、社区卫生服务中心等部门的工作积极性，资源整合，共同推进。在认真实践的基础上，加强思考，注重经验积累和工作总结，积极探索和不断完善长效管理的运作模式。

4、明确重点，加强管理。各镇、街道爱卫办、村（居）委要关心和支持小组工作，社区卫生服务中心要重点指导组员按照个人的危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让市民在参与中真正有所收获、有所提高。同时，资料是反映整个工作过程的具体体现，是工作效果评价的重要依据。各小组要切实按照高血压自我管理小组资料积累的要求，落实专人，注重日常收集和积累，重点做好小组活动记录簿的记录。

          青浦区爱国卫生运动委员会          青  浦  区  卫  生  局

      二OO八年四月十五日